Se entiende por episiotomía a la realización de una incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. Se realiza con tijeras o bisturí y requiere sutura. La episiotomía como técnica preventiva para evitar desgarros está contraindicada por la Organización Mundial de la Salud. Las episiotomías no previenen desgarros en o a través del esfínter anal ni desgarros vaginales. De hecho, los desgarros profundos casi nunca ocurren cuando no se realiza una episiotomía.
De acuerdo con la orientación de la sección o el corte, la episiotomía puede ser:
- Episiotomía Medial: El tijeretazo es vertical, en direccion al ano, y corta la piel, algunos centimetros de la vagina y el nuecleo fibroso central del perineo.
- Episiotomía Mediolateral: La tijera secciona siguiendo un ángulo de 45º respecto a la horizontal. Se cortan la piel, algunos centrímetos de la vagina y todo el haz puborectal del músculo elevador del ano. Se dirige en línea oblicua hacia la nalga, hacia la derecha o izquierda según quien lo practique sea diestro o zurdo.
Ventajas:
- Ep. Medial: menor hemorragia, menos dolorosa en la recuperación inmediata y a medio plazo, provoca menos dispareunias (dolor durante las relaciones sexuales).
- Ep. Mediolateral: menor desgarro.
Inconvenientes:
- Ep. Medial: elevado riesgo de desgarros, riesgo de provocar incontinencia fecal provisional o permanente y parcial o total.
- Ep. Mediolateral: hemorragia: hasta 300ml de sangre, además de los 500 ml normales del parto; dolorosa e incluso muy dolorosa durante su recuperación a corto, medio y largo plazo; riesgo de provocar dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) que desaparecen o no.
Los médicos y las parteras aprenden, durante su formación, que es indispensable practicar una episiotomía en caso de :
- Extracción instrumental (fórceps, espátulas, ventosa)
- Presentación de nalgas o ciertas presentaciones cefálicas: de cara, occipitoposterior
- Distocia de hombros, macrosomía fetal
- Perineo «con riesgos»: frágil, cicatricial, corto
- Feto «frágil»: prematuro, ante sufrimiento fetal
Según este tipo de formación, la episiotomía supuestamente es eficaz en :
- la prevención de los trastornos del suelo pélvico (prolapsos genitales, incontinencia urinaria de esfuerzo, insuficiencia de esfínteres);
- la prevención de los desgarros perineales completos (perineo completo y perineo completo complicado);
- el acortamiento del tiempo de expulsión para fetos frágiles.
Ahora bien ….
DESDE HACE MÁS DE 20 AÑOS, los estudios médicos -que han sido realizados en abundancia- demuestran que no hay ninguna situación que exija una episiotomía de rutina; que aun en caso de fórceps, distocia u otros, la episiotomía no es indispensable y sólo debería realizarse después de haber tanteado todas las alternativas para evitarla y tras una cuidadosa evaluación de cada caso particular. Los estudios demuestran también, sin ninguna concesión posible, que una política de episiotomías profilácticas (es decir, preventivas) no aporta en ningún caso ningún beneficio para la salud de las mujeres y de los bebés, sino al contrario.
La episiotomía no protege frente a prolapsos, incontinencias o desgarros graves (al contrario: a menudo provoca desgarros gravísimos), y la política de restricción de las episiotomías no tiene ninguna incidencia negativa sobre el estado de los bebés al nacer.
La OMS recomienda no superar una tasa del 10% de episiotomías, que respondería verdaderamente a las indicaciones probadas.
Controversias
En varios países, especialmente en América Latina y España, la episiotomía de rutina ha sido aceptada como práctica médica. Circulan leyendas urbanas sobre que obstetras jóvenes después de partos muy rápidos harían episiotomías para no disgustar a sus profesores.
Desde los años 1960 las episiotomías han perdido popularidad entre obstetras y parteras en Europa y el resto del mundo. Un estudio nacional en EE.UU. por Weber y Meyn (2002) sugiere que el 31% de mujeres que tienen bebés en hospitales recibieron episiotomías en 1997, comparado con 56% en 1979.
En América Latina la episiotomía se practica hasta en un 90% de los nacimientos hospitalarios, en la mayoría de los casos sin el consentimiento de la madre. Es una de las razones de infecciones y mortalidad materna después del alumbramiento.
Estudios recientes indican que las episiotomías de rutina debieran reducirse drásticamente, el tener una episiotomía aumenta el riesgo de dolor del perineo durante el puerperio, resultando en dificultad para la defecación y otros trastornos.
La OMS no aconseja la episiotomía rutinaria y sólo la aconseja en caso de partos difíciles (con fórceps, de nalgas, etc.), sufrimiento fetal, y desgarros de tercer y cuarto grado mal curados.
Riesgos
Muchos estudios han encontrado que el procedimiento no ofrece ningún beneficio en los partos de rutina y no hay ninguna evidencia para sugerir que mejora la función sexual de una mujer. También se ha encontrado que las mujeres a quienes se les practica una episiotomía tienen más dolor relacionado con la relación sexual después del embarazo y tardan más en reanudar la actividad sexual después del parto.
Si se hace un corte para episiotomía, hay más probabilidad de que se vaya a convertir en una ruptura más grande o incluso que se extienda hacia los músculos alrededor del recto, lo cual puede llevar a problemas posteriores para controlar los gases y, algunas veces, la heces. Cuando no se realiza ninguna episiotomía y simplemente se deja que la mujer se desgarre, es menos probable que estos problemas sucedan.
Los riesgos adicionales abarcan:
*Sangrado
*Hematomas
*Incontinencia
*Infección
*Hinchazón
¿Episiotomías o desgarros?
Realmente, ¿tenemos que elegir entre una de estas posibilidades? ¿Es éste un planteamiento correcto? ¿Cuándo y por qué se empezaron a realizar las episiotomías? ¿Qué se sabe hoy día de las episiotomías y los desgarros? ¿Sirve para algo la episiotomía? ¿Qué repercusión tiene sobre la mujer y el bebé? ¿Tan malos son los desgarros? ¿De qué tipo son? ¿Se puede abandonar la práctica de la episiotomía? ¿Se pueden prevenir los desgarros perineales?
Éstas y otras muchas más preguntas nos planteamos los/as profesionales y las mujeres al hablar o pensar en la episiotomía y en el desgarro.
Como expliqué antes la episiotomía es un corte realizado al tejido perineal con la finalidad de ensanchar la salida vaginal; se realiza en el período expulsivo con la ayuda de unas tijeras y afecta a la piel, la mucosa y el músculo mientras que el desgarro perineal, como su nombre indica, es la rotura espontánea de los tejidos perineales, pudiendo afectar al esfínter del ano y la mucosa rectal.
La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más utilizado en la actualidad. En EE.UU. se realiza al 50. 90 % de las mujeres primíparas, dependiendo de la zona. En países europeos como Francia e Inglaterra, se sitúa en tono al 30% , mientras que en Holanda, en menos del 25% . En los países de América Latina, esta tasa es muy alta, siendo el caso de Argentina uno de los más llamativos, pues se llega a realizar sistemáticamente a las mujeres nulíparas y primíparas.
En cuanto a la comparación entre episiotomía y desgarro, tenemos los siguientes datos:
-La episiotomía causa más dolor que un desgarro en el momento del parto.
-En los días siguientes, la episiotomía es más dolorosa que un desgarro.
-La episiotomía no es menos dolorosa a lo largo del tiempo (3 semanas o más).
-Con los desgarros, el inicio de las relaciones sexuales se produce antes que con una episiotomía.
-La episiotomía lateral está asociada con más problemas de salud a corto y largo plazo que los desgarros.
-La episiotomía no es más fácil de reparar que un desgarro, además de necesitar más material en su sutura.
Se ha visto que la posición de la madre durante el parto es uno de los factores que puede influir en la aparición de desgarros. La posición de cuclillas disminuye de forma significativa el índice de desgarros perineales, aunque a costa de un mayor número de desgarros labiales, a la vez que facilita un expulsivo más corto y menor cantidad de fórceps.
Otra importante actuación del personal asistencial que parece influir en la aparición de los desgarros perineales es la dirección o no del pujo. En un estudio las mujeres a las que se les permitía pujar de forma espontánea presentaban con mayor frecuencia el periné intacto. Un factor que puede parecer irrelevante, el entorno donde se desarrolla el parto, demostró su eficacia en un estudio donde trabajaron con los partos fisiológicos acontecidos en dos tipos distintos de sala de partos: una era una sala convencional, mientras que la otra era una sala llamada por ellos «natural» La diferencia más significativa entre ambas salas era que en la sala «natural» la mujer podía adoptar cualquier posición durante todas las fases del parto.
Los resultados fueron:
Sala convencional
Periné intacto 32%
Desgarro primer grado 21%
Desgarro segundo grado 21%
Episiotomías laterales 26%
Sala natural
Periné intacto 41%
Desgarro primer grado 32%
Desgarro segundo grado 23%
Episiotomías laterales 3%
Como se puede observar, hay mayor cantidad de desgarros en las salas «naturales», aunque la cifra de periné intacto es muy superior y el índice de episiotomías, muy bajo. También resultados espectaculares con cambios en el entorno y forma de asistencia menos intervencionista, después de introducir los cambios en el control del parto (monitorización selectiva, uso reducido de métodos invasivos, libre elección de la forma de parir incluyendo el parto en agua y otras alternativas), la tasa de episiotomías descendió drásticamente desde más del 80% a menos del 15%.
Otro aspecto a tener muy en cuenta: los partos asistidos por parteras presentan un menor índice de episiotomías en comparación con los asistidos por obstetras.
Existen dos métodos de asistir la salida del bebé:
En uno, la partera coloca una mano presionando la cabeza del bebé y la otra protegiendo el periné, facilitando la salida de los hombros; en el otro, la partera no toca la cabeza del bebé ni el periné, permaneciendo expectante y permitiendo la salida espontánea de los hombros. El índice de episiotomías de este segundo grupo fue significativamente menor.
Nos deberíamos preguntar, como profesionales, como personas y como seres humanos, qué sentimos al hacer una episiotomía, y por qué, después de tanta evidencia en su contra, seguimos realizándola de manera rutinaria. Puede parecer una utopía el tender a una tasa 0% de episiotomía, pero si no nos fijamos objetivos, aunque estén lejos, jamás haremos descender estos niveles tan desproporcionados. La práctica de una Partería basada en la evidencia tendría que ser nuestra meta, el caballo de batalla que utilicemos en nuestros centros de trabajo y en nuestra práctica personal para conseguir desterrar prácticas rutinarias y muchas veces ineficaces. Éste será nuestro campo en el futuro, sin olvidar aspectos de nuestra profesión que la convierten en todo un arte y no sólo en una ciencia.
Después de años de práctica rutinaria es necesario un cambio profundo que involucre por completo a nuestra cultura, a nuestra sociedad. Las investigaciones y las directrices parecen ser insuficientes y la episiotomía sigue siendo rutinaria en muchos países. El conflicto entre la asistencia natural al parto y la tecnología está aumentando la necesidad de evaluar nuestras prácticas rutinarias; hay que buscar el equilibrio entre una asistencia centrada en la mujer con la necesidad de intervenciones para garantizar la seguridad de la madre y los bebés.
La episiotomía es sólo una más de las rutinas establecidas sin base científica. Es necesario profundizar en los cuidados prestados durante el trabajo de parto basados en la evidencia científica y centrarlos en las necesidades de la mujer y el bebé.
Una buena opcion
El masaje perineal durante el embarazo es una técnica útil para prevenir los traumatismos perineales.
A pesar de su demostrada eficacia no es una técnica que se recomiende de forma asidua en nuestro entorno, y hay dudas entre los profesionales sobre cuando empezar, que duración debe tener y como aplicarlo. Intentaremos dar una respuesta a estas preguntas.
El masaje perineal es usado para estirar y ablandar los tejidos alrededor de la vagina e incrementar la elasticidad del periné. El masaje perineal ayuda a la mujer a familiarizarse con la sensación de estiramiento en esta área, y le permitirá relajar más esta zona durante el parto.
El masaje ha demostrado su eficacia cuando se inicia 6 semanas antes de la fecha probable de pato.
En su realización podemos implicar a la pareja, de esta forma le haremos participe de los cuidados durante el embarazo, si bien es cierto que hay mujeres que desean hacerlo en la intimidad.
Debemos lavar bien las manos, limpiar las uñas y recórtalas.
Elegir una zona de la casa donde nos encontremos cómodos y ayudados de un espejo dedicar unos minutos a familiarizarse con el periné (utiliza un espejo que se pueda apoyar en el suelo para poder tener las manos libres)
Buscaremos una posición, semisentada o en cuclillas, apoyada en una pared, en la bañera o en cualquier otra posición que te encuentres cómoda.
Podemos colocar compresas calientes en el periné o tomar un baño de asiento caliente durante 10 minutos para relajar el periné.
Si es un automasaje es más fácil usar el pulgar, si es la pareja, que utilice el índice y el corazón.
Colocaremos los dedos dentro de la vagina 3 – 4 cm y separaremos las piernas.
Empujaremos la zona del periné hacia abajo, hacia el recto y hacia los lados de la vagina, con un masaje firme pero con delicadeza, estimulando esta zona hasta que se sienta una leve sensación de quemadura o escozo.
Coja esta zona entre su pulgar y sus dedos opuestos. Realice este masaje durante 3 – 4 minutos.
Este movimiento estira el tejido de la vagina, los músculos que circundan la vagina y la piel del periné.
Mantener la presión forzada sobre la orquilla del periné con sus dedos durante dos minutos o hasta que moleste.
Cogeremos la parte inferior de su vagina entre nuestros dedos pulgar, índice y corazón, y estiraremos suavemente. Esto ayuda a imaginar como será la sensación de la presión de la cabeza del bebé sobre esta zona, ayudando a relajarla.
Durante el masaje evitaremos presionar la apertura de la uretra para no producir posible infecciones urinarias.
Este masaje debe realizarse una vez al día y durante unos 10 minutos.
Después de una semana empezaremos a notar los resultados sobre el periné y vagina, aumentando su flexibilidad y estiramiento.
Nota:
Debemos tener en cuenta que el masaje perineal durante el embarazo debe de formar parte de un plan para el parto. Debemos elegir una posición para el parto que reduzca la presión sobre el periné, y la distribuya por igual (en cuclillas, sentada, silla de parto, de lado). Recuerda que la peor posición es tumbada sobre la espalda o semis entada y en esta posición es muy difícil evitar un desgarro o episiotomía.
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